都是病历表述不清惹的祸

    横县某医院怎么也想不到，仅仅因病历里两句话表述不清就为自己惹来了一场官司，并最终不得不为自己的疏忽过错“买单”，这教训和代价不可谓不深刻。
    2005年10月8日，原告韩大年（下称原告）因颈部不适到被告横县某医院（下称被告）就诊，经检查，被告初步诊断原告为：“C3、4硬脊膜下囊肿。”原告于2005年10月13日到被告处住院治疗，被告拟订手术同意书一份，定于2005年10月14日对原告进行为达到摘除囊肿、接触压迫手术目的的 “后路囊肿切除术”，并在该手术同意书上告知原告相关事项。原告在手术同意书上签名同意手术。同年10月14日，被告为原告进行了“颈后路囊肿切除术”手术。2005年10月22日，原告出院，被告在原告的门诊病历上的出院小结为：“经完善术前准备，予送手术室在全麻下行后路切开囊肿切除术，术程顺利，术后予抗感染、营养神经等治疗，病程恢复，一般情况良好。”
    2005年11月2日，原告因“左侧肢体乏力”返回被告处住院就诊，同年11月5日出院。2006年元月10日再次到被告处就诊。原告于2006年3月3日、4日到中山市广济医院进行MRI、CT检查，均提示：C3、4髓外硬膜下囊肿灶。即：囊肿仍旧存在。原告遂以被告一直在欺骗自己，用假手术骗取医疗费和延误最佳治疗时间，严重损害了自己身体健康为由于2006年3月起诉至横县法院，请求判令被告因施行假手术存在欺诈双倍返还手术治疗费7036.89元×2=14073.78元；交通费、住宿费、陪人护理费、误工费共2032元；健康损害费3万元；精神损害费3万元。并由被告负担本案诉讼费。（在庭审中，原告放弃交通费、住宿费、陪人护理费、误工费共2032元的诉讼请求。）
    为查明案件事实，横县法院根据原、被告双方申请于2006年4月24日委托南宁市医学会对原、被告争议事件进行医疗事故技术鉴定。2006年7月4日，南宁市医学会经组织专家鉴定，作出南宁医鉴[2006]20号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、医方对患者的诊断明确，有手术适应症，切开引流减压没有违反医疗常规。2、根据手术记录及对医患双方的询问，阅读术前（2005年10月10日）、（2006年3月3日）MRI片，检查患者后，证实医方已对患者施行了手术。3、根据影像诊断拟定行囊肿摘除术，但术式依据术中所见为髓内囊肿，医方选择切开引流减压术式是恰当的。4、根据阅读术后（2006年3月3日）MRI片，现场检查患者所见，患者目前囊肿仍存在，压迫造成的体征与术前资料比较无明显改变。根据病变所见及文献报导，髓内囊肿在现有技术条件下，未能做到彻底切除以及不复发。5、医方在术中选择的术式以及术后诊断，未能在术后医疗文件中给予正确表述，造成医患纠纷。但与患者目前的病状无因果关系。6、建议患者及时再次手术治疗。鉴定结论为：“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。”
    被告为其施行手术治疗及时正确，具有明确的手术适应症、无禁忌症、术前准备充分、手术方式恰当，术后采取的诊疗护理措施及时积极正确，手术达到了治疗目的并且没有导致原告的原有损害加重；原告C3、4硬膜下囊肿手术后复发系其疾病自身的特殊性所致，与被告的医疗行为无关；手术前被告充分尊重了原告的知情同意权，C3、4硬膜下囊肿手术后复发的风险依法应由原告自行承担；南宁医鉴[2006]20号“本病例不属医疗事故”的鉴定结论鉴定程序合法，鉴定结论依据确实充分，依法应当作为定案依据。原告各项指控纯属主观臆断，没有事实及法律依据，请求人民法院依法驳回原告对被告的全部诉讼请求，并判决其承担全部诉讼费用。
    横县法院经审理认为：被告是医疗机构，原告到被告处进行治疗，双方形成了医疗服务合同关系，原告以被告做假手术，延误了原告的最佳治疗时间，严重损害了原告的身体健康为由，要求被告双倍返还治疗费14073.78元并赔偿健康损害费30000元，但根据南宁市医学会作出的南宁医鉴[2006]20号《医疗事故技术鉴定书》认定的“1、医方对患者的诊断明确，有手术适应症，切开引流减压没有违反医疗常规。2、根据手术记录及对医患双方的询问，阅读术前（2005年10月10日）、（2006年3月3日）MRI片，检查患者后，证实医方已对患者施行了手术。3、根据影像诊断拟定行囊肿摘除术，但术式依据术中所见为髓内囊肿，医方选择切开引流减压术式是恰当的。4、根据阅读术后（2006年3月3日）MRI片，现场检查患者所见，患者目前囊肿仍存在，压迫造成的体征与术前资料比较无明显改变。根据病变所见及文献报导，髓内囊肿在现有技术条件下，未能做到彻底切除以及不复发。”该鉴定书已明确认定被告已为原告施行了手术，且术式恰当，因此，原告要求被告双倍返还治疗费14073.78元并赔偿健康损害费30000元，没有事实及法律依据，不予支持。根据南宁市医学会作出的南宁医鉴[2006]20号《医疗事故技术鉴定书》认定的“5、医方在术中选择的术式以及术后诊断，未能在术后医疗文件中给予正确表述，造成医患纠纷。但与患者目前的病状无因果关系。” 虽然本案病例不属于医疗事故，但基于原、被告之间的医疗服务合同，被告对原告仍应负有将治疗情况告知原告的义务，而在原告所能了解到的被告的医疗文件中，对原告的手术方式均表述为“摘除”或“切除”，原告也因此认为囊肿已彻底切除。双方产生纠纷后，原告才从被告掌握的医疗文件中了解到被告对原告所进行的手术方式为“减压引流”，对囊肿并未做到彻底切除，此情况确实与原告认为在术后对囊肿已经彻底切除的心理预期存在较大落差，给原告造成了精神上的痛苦，对此被告应给予适当赔偿，但原告主张精神抚慰金30000元过高，应以赔偿5000元为宜。被告在术中选择的术式以及术后诊断，未能在术后医疗文件中给予正确表述，造成医患纠纷，因此应承担适当的诉讼费用。据此，依照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第二款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决被告赔偿原告精神抚慰金5000元，驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2793元，其他诉讼费1955元，鉴定费2200元，合计6948元，由原告负担3474元，被告负担 3474 元。法定期内双方没有上诉，案件现已生效。